Эмч мэргэжилтний Ботулинум Токсин A төрлийн бүрэн гарын авлага

 

Ботулинум токсин A төрлийн тарилга нь дэлхийн хамгийн өргөн хэрэглэгддэг гоо сайхны тарилга юм. Их Британи болон Европт жил бүр сая сая эмчилгээ хийгддэг ч олон эмч нарын бүтээгдэхүүнийг хэрхэн гүнзгий ойлгодог нь хэрэглээний давтамжтай нь төдийлөн нийцдэггүй. Үйл ажиллагааны механизм, брэндүүдийн нэгжийн тэнцүү бус байдал, тунгийн зарчим, анатомийн чиглүүлэлт, хүндрэл удирдлага зэрэг мэдлэгийн хоосон зай нь шууд өвчтөний үр дүнд сөргөөр нөлөөлдөг.

 

Энэхүү гарын авлага нь дадал дээр суурилсан тарилтаас хальж, татаж авсан тариур бүрийн ард байгаа шинжлэх ухааныг ойлгохыг хүссэн эмч мэргэжилтэнд зориулсан бүрэн клиникийн лавлагаа юм. Та ботулинум токсинд шинээр орж байгаа эсвэл бүтээгдэхүүн солихоос өмнө практикийг дахин хянах гэж байгаа эсэхээс үл хамааран энэ эх сурвалж нь эсийн механизмээс клиникийн протокол хүртэл шаардлагатай бүх зүйлийг хамардаг.

 

Энэхүү нийтлэл нь Celmade-ийн Ботулинум Токсин цогцолборын тулгуур лавлагаа юм. Тодорхой сэдвүүдийн хувьд манай холбогдох гарын авлагыг үзнэ үү: Ботулинум токсин брэндүүдийн харьцуулалт (Botulax vs Nabota vs Bocouture vs Dysport), Брэндүүдийн нэгжийн хөрвүүлэлт, ба Дээд нүүрний тунгийн лавлагаа.

 

Үйл ажиллагааны механизм: Ботулинум Токсин A төрлийн бодит үйлдэл

Ботулинум токсин нь грам эерэг анаэроб бактери Clostridium botulinum-аар үүсгэгдсэн нейротоксин юм. Долоон серотип (A-с G хүртэл) дотроос A төрлийн үйлдлийн хугацаа хамгийн урт бөгөөд бүх гол худалдааны гоо сайхны бэлдмэлд ашиглагддаг. Токсин молекул нь хоёр гинжээс бүрдэнэ: хүнд гинж (мэдрэлийн наалдах ба дотоод орох үүрэгтэй) ба гэрэл гинж (энзимийн идэвхтэй бүрэлдэхүүн хэсэг).

 

Механизм нь дараах дөрвөн дараалсан алхамаар явагдана:

 

1.     Наалдах: Хүнд гинж нь мотор нейроны нейромускулын холболтын пресинаптик төгсгөлийн тодорхой рецепторуудад наалддаг. Янз бүрийн серотипүүд янз бүрийн рецепторуудад наалддаг — A төрлийн хувьд гол рецептор нь холинэргик мэдрэлийн төгсгөлийн SV2 уураг юм.

2.     Дотоод орох үйл явц: Токсин-рецепторын комплекс нь хүчиллэг эндосом дотор мэдрэлийн төгсгөлд эндоцитозоор ордог.

3.     Шилжүүлэлт: Эндосомын бага pH нь хүнд гинжийн бүтцийн өөрчлөлтийг үүсгэж, гэрэл гинжийг цитоплазм руу гаргах нүх үүсгэдэг.

4.     Таслалт: Гэрэл гинж нь цайрын хамааралтай эндопептидаз (протеаз) юм. Энэ нь SNAP-25-г тасалдаг бөгөөд энэ нь ацетилхолин агуулсан везикулуудыг пресинаптик мембраантай нэгдэхэд шаардлагатай SNARE комплексийн нэг хэсэг юм.

 

Үр дүн: ацетилхолин мэдрэлийн булчингийн холболт дээр ялгарахгүй. Зориулсан булчин агших дохио авахгүй бөгөөд түр зуурын, эргэж сэргэх чадвартай сул дорой булчингийн саажилт үүснэ. Саажилт эргэж сэргэдэг нь мэдрэлийн төгсгөлүүд шинэ аксон холболтуудыг ургуулдаг — үүнийг аксон ургалт гэж нэрлэдэг — энэ нь аажмаар мэдрэлийн булчингийн дамжуулалтыг сэргээдэг. Энэ нь клиникийн хувьд 3–6 сарын үргэлжлэх хугацааны биологийн үндэс юм.

 

Энэхүү механизмын анхны тодорхойлолтыг үзэхийн тулд Dolly & Aoki (2006) Physiology & Behavior сэтгүүлд, ботулинум токсин серотипийн фармакологийн дэлгэрэнгүй тоймыг өгдөг.

 

Ботулинум Токсин Төрөл A бүтээгдэхүүнүүд: Брэндүүд, Формулууд ба Нэгжийн тэнцүү харьцаа

Европ болон Их Британийн зах зээл дээр олон төрлийн ботулинум токсин Төрөл A бүтээгдэхүүнүүд байдаг. Тэдгээр нь өөр өөр үйлдвэрлэгчид, Clostridium botulinum-ийн өөр өөр омог, цэвэршүүлэх янз бүрийн аргуудыг ашиглан үйлдвэрлэгдсэн. Эдгээр ялгаа нь клиникийн хувьд чухал ач холбогдолтой — хамгийн гол нь нэгжүүд нь брэндүүдийн хооронд солигддоггүй.

 

Брэнд нэр	Үйлдвэрлэгч	Омог / Серотип	Уургийн ачаалал (нг)	1U Botox-той ойролцоо нэгжийн тэнцүү
Botox (onabotulinumtoxinA)	Allergan / AbbVie	Hall омог, Төрөл A	100U саванд 5 нг	1 : 1 (жишиг стандарт)
Dysport (abobotulinumtoxinA)	Ipsen	Төрөл A	500U саванд 4.35 нг	1 Botox нэгж ≈ 2.5–3 Dysport нэгж
Bocouture / Xeomin (incobotulinumtoxinA)	Merz	Hall омог, Төрөл A, комплекс үүсгэгч уураггүй	0 нг (токсингүй)	Олон судалгаанд Botox-той 1 : 1
Botulax (letibotulinumtoxinA)	Hugel, Өмнөд Солонгос	Төрөл A, CBFC26 омог	100U тутамд < 5 нг	Олон судалгаанд Botox-той 1 : 1
Nabota (prabotulinumtoxinA)	Daewoong, Өмнөд Солонгос	Төрөл A	100U тутамд < 5 нг	Олон клиникийн хэрэглээнд Botox-той 1 : 1
Meditoxin / Neuronox	Medytox, Өмнөд Солонгос	Төрөл A	100U тутамд < 5 нг	1 : 1 Botox-той (анхаар: зарим зах зээлд хязгаарлагдсан — CE статусыг шалгаарай)

 

Нэгжийн тэнцүү харьцааны чухал анхааруулга: Нэгжийн тэнцүү харьцаа нь клиникийн судалгаанаас гаргасан ойролцоолол бөгөөд эхлэх цэг гэж үзэх ёстой, тогтмол хөрвүүлэлт биш. Өвчтөний хувь хүний хариу үйлдэл өөр өөр байдаг. Брэнд солихдоо үргэлж болгоомжтой эхэлж, 2 долоо хоногийн дараа дахин үнэлгээ хийх хэрэгтэй. Аль ч хоёр бүтээгдэхүүний хооронд 1:1 тэнцүү гэж нотолгоогүйгээр бүү тооцоол. Эхлэх хугацаа, тархалтын онцлог, нэгжийн өртгийн дүн шинжилгээг багтаасан брэнд тус бүрийн дэлгэрэнгүй харьцуулалтыг үзэхийн тулд манай Ботулинум токсин брэндүүдийн харьцуулалтын гарын авлага.

 

Комплекс үүсгэгч уураг ба уургийн ачааллын ач холбогдол

Арилжааны ботулин токсин бэлдмэлүүд нь 150 кДа гол нейротоксиныг агуулдаг ба (ихэнх тохиолдолд) гемагглютинин ба гемагглютинин бус уургийн комплексийг агуулдаг бөгөөд энэ нь том нейротоксин комплекс (ихэвчлэн 300–900 кДа) үүсгэдэг. Эдгээр комплекс үүсгэгч уургууд нь токсиныг тогтвортой болгодог гэж үздэг боловч физиологийн нөхцөлд салж, тарилгын газарт зөвхөн 150 кДа гол токсин идэвхтэй үлддэг. Bocouture/Xeomin нь зөвхөн гол токсиноор (комплекс үүсгэгч уургүй) бүтээгдсэн цорын ганц арилжааны бүтээгдэхүүн бөгөөд энэ нь удаан хугацаанд дархлааны хариу үйлдлийг бууруулах боломжтой — өндөр давтамжтай хэрэглэгчдэд чухал анхаарах зүйл юм.

 

Нэгэн бэлдмэлийн уургийн ачаалал (сав тутам нийт уургийн нанограмм хэмжээгээр) нь эсрэг биет үүсэлт ба хоёрдогч хариу үйлдлийн боломжтой холбоотой. Үүний клиникийн ач холбогдол маргаантай боловч үргэлжлэх хугацаа багассан эсвэл үр дүн буурсан гэж мэдээлсэн өвчтөнүүдэд эмч нар уургийн ачааллыг нэгэн судлах хувьсагч гэж авч үзэх хэрэгтэй. Энэ сэдвээр дэлгэрэнгүйг манай гарын авлагаас үзнэ үү ботулин токсинд тэсвэртэй байдал ба эсрэг биет үүсэлт.

 

Ботулин токсиныг дахин бэлтгэх: нүүрс усны хэмжээ, концентраци, ба техник

Дахин бэлтгэх нь ботулин токсин тарилгын хамгийн чухал боловч бага яригддаг алхмуудын нэг юм. Ашигласан нүүрс усны хэмжээ нь нэгж тутамд концентрацийг шууд тодорхойлдог — энэ нь зөвхөн тунгийн нарийвчлал бус бүтээгдэхүүний эдэд тархах байдалд нөлөөлдөг.

 

100 нэгжийн саванд нэмсэн нүүрс ус	Үр дүнгийн концентраци	0.1 мл тутамд нэгжүүд	Клиникийн хэрэглээний жишээ
1 мл (1.0 мл)	100 нэгж / мл	0.1 мл тутамд 10 нэгж	Нарийвчилсан, багц тун. Хяналттай тархалт шаардлагатай хэсгүүдэд хамгийн тохиромжтой (жишээ нь, шувууны хөл, уруул эргүүлэх).
2 мл (2.0 мл)	50 нэгж / мл	0.1 мл тутамд 5 нэгж	Ихэнх нүүрний хэсгүүдэд стандарт дахин бэлтгэл. Нарийвчлал ба хэмжээг тэнцвэртэй хослуулсан.
2.5 мл	40 нэгж / мл	0.1 мл тутамд 4 нэгж	Том талбайд (дууны хэсэг, хэт хөлрөлт) тохиромжтой. Тус бүрийн тарилгын цэгт арай их хэмжээтэй.
4 мл (4.0 мл)	25 нэгж / мл	0.1 мл тутамд 2.5 нэгж	Өндөр хэмжээний шингэлэлт. Хэт хөлрөлт эсвэл том булчингийн бүлгүүдэд (масетер, трапец) хэрэглэнэ.

 

•       Үргэлж хадгалалтын бодисгүй 0.9% энгийн нүүрс ус хэрэглэнэ үү (бензил спирт агуулсан бактерийн эсрэг нүүрс ус биш, учир нь энэ нь үр дүнг нөлөөлж болзошгүй).

•       Урьдалгүй дахин бэлтгэнэ үү — савыг сэгсэрч болохгүй. Нүүрс усыг вакуум эсвэл савны хажуугаар удаан шахаж оруулна. Эрчимтэй сэгсрэлт нь уургийг гэмтээдэг.

•       Хөргөгчинд хадгална уу дахин бэлтгэсний дараа, үйлдвэрлэгчийн зааврын дагуу 4–24 цагийн дотор хэрэглэнэ. Ихэнх үйлдвэрлэгчид 4 цагийн дотор хэрэглэхийг зөвлөдөг; зарим клиникийн нотолгоо нь 2–8°C хэмд хөргөсөн үед 24 цаг хүртэл ашиглах боломжтойг дэмждэг.

•       Хэзээ ч хөлдөөж болохгүй дахин бэлтгэсэн бүтээгдэхүүн. Лиофилизаци (хөлдөөж хатаасан) таглаатай савыг зарим тохиолдолд хөлдөөж хадгалах боломжтой — тухайн бүтээгдэхүүний SPC-г шалгана уу.

 

Дахин бэлтгэх техникийн дэлгэрэнгүй болон концентраци тусгай зөвлөмжийг манай тусгай нийтлэлээс үзнэ үү: Ботулин токсиныг дахин бэлтгэх — Нүүрс усны хэмжээ, концентраци, ба техник.

 

Тунгийн зарчим: Ботулин токсин нэгжийг хэрхэн бодох тухай

Нүүрний ямар ч хэсэгт ганц зөв тун гэж байхгүй. Зөв тун нь таван өвчтөнд онцлог хувьсагч дээр тулгуурладаг бөгөөд эдгээрийг бүх зөвлөгөөн дээр үнэлэх шаардлагатай:

 

•       Булчингийн хэмжээ: Их хэмжээтэй, том булчинг (ихэвчлэн эрэгтэй өвчтөнүүд эсвэл биеийн идэвхтэй хүмүүс) ижил тайвшралд хүрэхийн тулд өндөр тун шаарддаг. 35 настай эрэгтэй, байнга духан дээрээ хүчтэй суналттай бол 55 настай эмэгтэй, арьс нь сул, булчингийн үйл ажиллагаа бага хүмүүстэй харьцуулахад хоёр дахин их тун хэрэгтэй байж болно.

•       Булчингийн гүн: Гадаргын булчинг бага тунгаар амархан эмчилж болно. Гүн булчинг (жишээ нь, гүн үрчлээтэй глaбелляр комплексийн корругаторууд) эмчлэхэд нарийн гүнзгий тариа хийх шаардлагатай бөгөөд хангалттай тархалтыг хангахын тулд өндөр тун хэрэгтэй байж болно.

•       Эмчилгээний түүх: Анх удаа ботулин эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүд ихэвчлэн болгоомжтой тунд сайн хариу үзүүлдэг. Удаан хугацааны эмчилгээтэй, булчингийн атрофи тогтсон өвчтөнүүд ижил хэсэгт анх удаа эмчлүүлж буй өвчтөнөөс бага тун хэрэглэх шаардлагатай байдаг.

•       Хүссэн гоо сайхны үр дүн: Глaбеллярт бүрэн химийн мэдээгүйжүүлэлт (бүрэн саажилт) тохиромжтой боловч фронталисад хүсээгүй, хэсэгчилсэн тайвшрал нь байгалийн хөмсөгний хөдөлгөөнийг хадгалдаг. Тунгаа хийхээсээ өмнө хүссэн үр дүнг мэдэх нь тунгаа тодорхойлоход тусална.

•       Брэнд ба дахин бэлтгэсэн бүтээгдэхүүн: Өөр үйлдвэрлэгчдийн ижил тооны нэгжүүд үргэлж ижил үр дүн үзүүлэхгүй. Үргэлж таны ашиглаж буй бүтээгдэхүүн ба шингэлтийг тохируулна уу.

 

Ерөнхий зарчим: шинэ өвчтөнүүдэд ялангуяа болгоомжтой эхэлж, өвчтөн бүрийн тунгийн мэдлэгийг дараагийн уулзалтуудаар нэмэгдүүлнэ. Хоёр долоо хоногийн дараах хяналтын уулзалт нь стандарт практик бөгөөд тун багатай өгөх алдааг засаж, ирээдүйн эмчилгээг оновчтой болгоход шаардлагатай клиникийн мэдээллийг бүрдүүлдэг.

 

Дээд нүүрний эмчилгээний бүсүүд: Анатоми, тун, клиникийн техник

 

1. Глaбелляр комплекс (уурласан үрчлээ)

Глaбелляр комплекс нь хамгийн түгээмэл эмчилдэг хэсэг бөгөөд техник муу үед ноцтой хүндрэл (унжих) үүсгэдэг газар юм. Оролцож буй булчингууд нь:

 

•       Корругатор суперкилли: Үндсэн уурласан булчин, хөмсөгийг дунд болон доош татаж босоо глaбелляр үрчлээг үүсгэнэ. Корругатор нь дээд дунд нүдний ирмэгээс хөмсөгний дунд хэсгийн арьс руу налуу чиглэлд явдаг.

•       Процерус: Нүүрний хонхор дээрх жижиг пирамид хэлбэрийн булчин, глaбелляр арьсыг доош татаж, глaбеллярын үндсэн дээр хэвтээ үрчлээ үүсгэдэг.

•       Депрессор суперкилли: Нүдний хөмсөгийг дунд болон доош татна. Заримдаа дунд хөмсөг унжих өвчтөнүүдэд глaбелляр комплексийн нэг хэсэг гэж үздэг.

 

Ерөнхий тун (Botox/Bocouture/Botulax/Nabota нэгж): Нийт 20–30 нэгжийг 5 тарилгын цэгт (корругатор бүрт 2, процерусад 1) тарина. Эрэгтэй өвчтөнүүд эсвэл хүнд хөмсөгтэй хүмүүс 30–40 нэгж шаардлагатай байж болно.

 

Техник: Хөмсөг уналтын эрсдлийг бууруулахын тулд орбитын ирмэгээс дор хаяж 1 см-ийн зайд тарина. Корругатор тарилтууд булчингийн бөөгнөрсөн хэсэгт хийгддэг бөгөөд энэ нь хөмсөгний дунд хэсэгт эсвэл бага зэрэг дээш байрладаг. Өвчтөн идэвхтэй уруул зангидсан үед тарьж, булчингийн байршлыг баталгаажуулна. Өвчтөн амар амгалан байх үед тарьснаар зорилтот булчинг алдаж, хор буруу эдэд орж болзошгүй.

 

Хөмсөг уналтаас сэргийлэх: Хөмсөг уналтнаас сэргийлэх хамгийн чухал дүрэм нь орбитын ирмэгээс доогуур тарилт хийхгүй байх ба хөмсөгний дунд хэсэгт 1 см-ээс ойр тарилт хийхгүй байх явдал юм. Доош шилжсэн хор орбитын септумыг нэвтлэн нүдний дээд хөмсөг өргөгч булчинд хүрч, жинхэнэ дээд нүдний хөмсөг уналт үүсгэдэг. Хэрэв уналт үүсвэл, апраклонидин (Iopidine) 0.5% нүдний дусал түр зуурын удирдлагын арга болгон ашиглаж болно — эдгээр нь Мюллерийн булчинг өдөөж, хор алга болох хүртэл 1–2 мм-ийн хэмжээгээр нүдний хөмсгийг өргөдөг.

 

2. Фронталис (Духны үрчлээ)

Фронталис нь дээд нүүрний цорын ганц хөмсөг өргөгч булчин юм. Энэ нь галеа апоневротикаас хөмсөг, духны арьс руу босоо чиглэлд өргөн, нимгэн, хос булчин юм. Энэ бүтэц нь хоёр чухал клиникийн хязгаарлалт үүсгэдэг:

 

•       Хэт доогуур тарьснаар (хөмсгөөс 2 см-ийн зайд) хөмсөг унана — фронталис булчин хөмсгийг дээш татах хүчээ алдаж, дарагч булчингийн хүч буурахгүй.

•       Хэт өндөр тарьснаар дээд дух хөдөлгөөнтэй хэвээр үлдэж, дунд дух эмчлэгдсэнээр 'Мефисто хөмсөг' эсвэл 'Спокк хөмсөг' гэж нэрлэгддэг хачирхалтай хөдөлгөөн үүсдэг.

 

Ерөнхий тун: Нийт 10–20 нэгжийг 4–8 тарилгын цэгт хэвтээ эгнээ эсвэл торон хэлбэрээр, хөмсгөөс дор хаяж 2 см-ийн зайд тарина. Глабелляр комплексийг үргэлж нэг удаагийн үзлэгт хамт эмчил — тусгаарлагдсан фронталис эмчилгээ нь ихэвчлэн хөмсөг унахад хүргэдэг, учир нь дарагч булчингийн эсрэг үйлдэл байхгүй болдог.

 

Фронталис булчингийн тунгийн философи: Зорилго нь булчинг сулруулах биш, зөөлрүүлэх юм. Илэрхийллийн үед байгалийн хөмсөг өргөх хөдөлгөөнийг хадгалахдаа үрчлээний гүн гүнзгий байдлыг багасгахад шаардлагатай хамгийн бага тунг хэрэглэ. Ялангуяа эмэгтэй өвчтөнүүдэд фронталис булчингийн хөдөлгөөнийг хэсэгчлэн хадгалах хэрэгтэй — бүрэн сулруулалт нь хүнд, хөдөлгөөнгүй духыг үүсгэдэг бөгөөд хэт эмчилсэн мэт харагддаг.

 

3. Хажуугийн нүдний булангийн үрчлээ (Хошууны үрчлээ)

Хошууны үрчлээ нь нүдний тойрог булчингийн хажуугийн хэсгээс үүсдэг — ялангуяа булчингийн орбиталь хэсэг, энэ нь жинхэнэ инээмсэглэл бүрт агшдаг. Энэ нь байгалийн илэрхийллийн найдвартай тэмдэг бөгөөд инээмсэглэлийн чанарт нөлөөлөлгүйгээр эмчлэх хамгийн хэцүү хэсгүүдийн нэг юм.

 

Ерөнхий тун: Тал бүрт 10–20 нэгж, 3 тарилгын цэгээр, нүдний тойргийн ирмэгээс 1–1.5 см хажуу талд, сэнсний хэлбэрээр байрлуулна. Үргэлж ирмэгийн хажуу талд байлга — дунд талд тарих нь хемоз, экотропион эсвэл нүд хуурайших эрсдэлтэй.

 

Техник: Сумны ирмэг дээш харсан, гүн биш өнцгөөр, арьсны доорх давхаргад тарь. Булчин энд гадаргуу дээр байдаг. Зөв газарт байгаагаа батлахын тулд өвчтөнд нүдээ анихыг хэл. Зигомагаас хэт ойр тарихгүй байх, учир нь тархалт зигоматикус мажор булчин руу орж, тэнцвэргүй инээмсэглэл үүсгэж болзошгүй.

 

Дунд ба доод нүүрний хэрэглээ

 

4. Masseter багасгах (эрүүний тураах)

Masseter hypertrophy буюу masseter булчингийн томрол нь олон өвчтөнд өргөн, дөрвөлжин доод нүүрний хэлбэр үүсгэдэг бөгөөд түүнийг багасгахыг хүсдэг. Ботулинум токсин нь дараалсан эмчилгээнүүдээр булчингийн хэмжээг багасгаж, доод нүүрийг илүү оваль эсвэл V хэлбэртэй болгодог. Мөн bruxism (шүд зүсэх) болон холбогдох TMJ өвчинтэй өвчтөнүүдэд чухал үйл ажиллагааны ашиг тусыг өгдөг.

 

Ерөнхий тун: Гоо сайхны зориулалтаар тал бүрт 25–50 нэгж; bruxism-д тал бүрт 30–60 нэгж. Эрэгтэй өвчтөнүүдэд томорсон hypertrophy байвал тал бүрт 80 нэгж хүртэл хэрэгтэй байж болно. Булчингийн хэмжээ багасах үр дүн 3–6 сарын хугацаанд, 2–3 эмчилгээний дараа бүрэн илэрдэг, учир нь булчин аажмаар атрофи болдог.

 

Анатоми ба техник: Masseter булчин нь эрүүний арын хэсэгт байрладаг бөгөөд зигоматик нумнаас эх авч, эрүүний салст ба өнцөг дээр оршино. Өвчтөн шүд зуугаад булчинг мэдэрч, урд, хойд, дээд, доод хилүүдийг тодорхойл. Булчингийн их бие рүү тал бүрт 3–5 цэгт тарь, паротид булчирхайгаас (урд хил) дор хаяж 1 см зай барьж, тархалтыг хянаж, нүүрний инээмсэглэлд тэнцвэргүй байдал үүсгэхээс сэргийл. Masseter булчингийн доод гуравны нэгт тарьж, дээд булчин дотор яваа нүүрний мэдрэлийн салаануудыг зайлсхий.

 

Бодит хүлээлтүүд: Bruxism-ийн шинж тэмдгүүд ихэвчлэн 2–3 долоо хоногийн дотор сайжирдаг. Илэрхий эрүү багасах нь булчингийн атрофи буюу булчингийн хэмжээг багасгах 3–4 сарын хугацаа шаарддаг. Зөвлөгөө өгөхдөө тодорхой хүлээлт тавь — энэ нь шууд өөрчлөлт биш.

 

5. Уруул эргүүлэх ба амны эргэн тойрон дахь үрчлээ

Уруул эргүүлэх арга нь ботулинум токсины бага тунг дээд уруулын хил дээрх orbicularis oris булчинд тарьж, булчинг дотогшоо эргэхийг сулруулж, уруулыг бага зэрэг гадагш эргүүлэн илүү дүүрэн харагдуулахад чиглэсэн. Энэ нь арьсны дүүргэгчээр эзэлхүүн нэмэхийн орлуулагч биш боловч үр дүнтэй нэмэлт эмчилгээ юм.

 

Ерөнхий тун: Cupid-ийн нум болон дээд уруулын төвийн хил дээр 4 тарилгын цэгт нийт 2–4 нэгж. Энэ нь маш бага тунгаар хэрэглэгддэг — үргэлж бага тунгаар эхэл, учир нь тун хэтрүүлэх нь зарим дуу авиа гаргахад хүндрэл үүсгэж, аяга эсвэл уух хоолойгоор уухад асуудал үүсгэдэг.

 

Амны эргэн тойрон дахь үрчлээ (тамхичдын шугам, уруулын шугам): дээд уруулын үрчлээ дагуу олон жижиг цэгүүдэд 1–2 нэгж тарина, гадаргуугийн орбикуларис булчинд. Нийт тун ховор тохиолдолд дээд уруулд 6–8 нэгжээс хэтрэхгүй. Хамгийн сайн үр дүнд хүрэхийн тулд маш бага G-prime HA дүүргэгч эсвэл арьс сэргээх бүтээгдэхүүнтэй хослуулна — зөвхөн токсин хөдөлгөөнт хэсгийг багасгадаг; дүүргэгч нь тогтвортой хэсгийг засдаг. Манайг үзнэ үү HA арьс дүүргэгчийн төрөл таарах бүтээгдэхүүнүүдэд.

 

6. Платизмал бүсүүд (Хүзүүний залуужуулалт)

Хүзүүний тодорхой платизмал бүсүүд — эрүүгээс хүзүүний яс хүртэл харагдах босоо уяанууд — ботулинум токсинаар эмчлэгдэх боломжтой бөгөөд заримдаа үүнийг 'Нефертити лифт' гэж нэрлэдэг. Платизма нь өргөн, гадаргуугийн булчин бөгөөд токсинд сайн хариу өгдөг боловч хоол боловсруулах эсвэл дуу хоолой өөрчлөгдөхөөс сэргийлж тунг анхааралтай тохируулах шаардлагатай.

 

Ерөнхий тун: Бүс бүрт 5–10 нэгж, харагдах бүсийн уртаар 2–3 тарилгын цэгт. Нийт тун ихэвчлэн хоёр бүсэд 25–50 нэгж байдаг. Өвчтөн хүзүүний арьсыг доош татаж, бүсүүд хамгийн тод харагдаж байх үед бүсийн дунд ирмэгүүдэд тарина. Хэзээ ч хүзүүний хажуу талд тарилга хийхгүй — стерноклейдомастойд ба туузан булчингийн ойролцоо бөгөөд хүсээгүй сулрал нь чухал үйл ажиллагааны асуудал үүсгэдэг.

 

Нүүрний бус хэрэглээ

 

7. Хэт хөлрөлт (Хэт их хөлрөх)

Ботулинум токсин нь анхдагч хөхний доорх хэт хөлрөлтийн (хэт их хөлрөх) үр дүнтэй эмчилгээ бөгөөд олон оронд энэ заалтаар зөвшөөрөгдсөн. Энэ нь ацетилхолины ялгаралтыг эккрин хөлрөлтийн булчирхайд хаадаг бөгөөд эдгээр нь холинэргик симпатик ширхэгүүдээр мэдрэгддэг — мэдрэлийн булчингийн холболтын адил нейротрансмиттерийн замыг чиглүүлдэг.

 

Ерөнхий тун: Хөхний доорх хэсэгт 50–100 нэгж (Botox/тэнцүү). Эмчилгээний талбайг хөлрөлтийн яг бүсийг тодорхойлохын тулд Майнерийн иод-крахмалын сорилыг хийж тэмдэглэдэг бөгөөд дараа нь 1–2 см зайтай цэгүүдийн тороор тарилга хийнэ. Үр дүн ихэвчлэн 1–2 долоо хоногийн дотор илэрч 6–12 сар үргэлжилдэг — нүүрний гоо сайхны эмчилгээнээс илүү урт хугацаанд.

 

Бусад хэт хөлрөлтийн бүсүүд: Длангийн хэт хөлрөлт (гар) ба улны хэт хөлрөлтийг мөн эмчлэх боломжтой боловч илүү өндөр тун (длан тутамд 100–200 нэгж) ба орон нутгийн мэдээ алдуулалт шаардлагатай, учир нь тарилгын өвдөлт их байдаг. Улны эмчилгээ нь хөлний дотоод булчингийн түр зуурын сулрал үүсгэх эрсдэлтэй — өвчтөнүүдэд зохих ёсоор мэдээлнэ үү.

 

8. Брюксим ба Хоёр эрүүгийн үе (TMJ)-ийн өвдөлт

Дээр дурдсан гоо сайхны эрүү нарийсгах нөлөөгөөс гадна, массетерийн токсин тарилга нь брюксимтай холбоотой TMJ-ийн үйл ажиллагааны алдагдал, толгой өвдөлт, эрүү чангалалттай өвчтөнүүдэд өвдөлтийг ихээхэн намдаадаг. Булчингийн агшилтын хүч буурах нь шүдний элэгдэл ба үеийн ачааллыг багасгадаг. Энэ нь гоо сайхны хэрэглээнээс гадуур ботулинум токсины хамгийн клиник үр дүнтэй хэрэглээний нэг бөгөөд сайн хариу өгсөн өвчтөнүүд амьдралын чанарын гайхалтай сайжруулалтыг ихэвчлэн мэдээлдэг.

 

Нөлөө эхлэх, үргэлжлэх хугацаа ба өвчтөний хүлээлтийг удирдах

Өөрчлөгдөж болно	Ердийн хүрээ	Клиникийн тэмдэглэл
Нөлөө эхлэх хугацаа	48–72 цаг (эхний); 7–14 хоног (бүрэн нөлөө)	Өвчтөнүүдэд 14 хоногийн өмнө үр дүнг дүгнэхгүй байхыг зөвлөх. 2 долоо хоногийн хяналт нь клиникийн үнэлгээний цэг бөгөөд эмчилгээний өдөр биш.
Оргил нөлөө	Тарилгын дараа 2–4 долоо хоног	Булчинг хамгийн их тайвшруулж, үрчлээг зөөлрүүлэх нь ихэвчлэн 2–4 долоо хоногт ажиглагдана.
Үр нөлөөний үргэлжлэх хугацаа	3–4 сар (дунджаар); туршлагатай тарилгачид оновчтой техник ашиглахад 4–6 сар	Үргэлжлэх хугацаа нь бүс нутгаас хамаарна (жишээ нь хөлний орчмын хөдөлгөөн ихтэй газруудад богино), тун, хувь хүний бодисын солилцоо.
Хөдөлгөөний эргэн ирэлт	Аажмаар — өвчтөнүүд ихэвчлэн эмчилгээний дараа 2–3 сарын дараа хөдөлгөөн сэргээдгийг анзаардаг	Урт хугацааны үр дүнд хүрэхийн тулд булчингийн бүрэн идэвхжил сэргээгүй байхад эргэн ирэхийг уриал.
Эмчилгээний давтамж	Жилд 3–4 удаа стандарт тунгаар	Өндөр давтамжтай эмчилгээ (3 сар тутам хэдэн жил үргэлжилсэн) булчингийн атрофи үүсгэж, зарим өвчтөнүүд хугацааг сунгаж болно.

 

Хориглох заалт ба болгоомжлол

 

Бүрэн хориглох заалт

•       Ботулины хортой бодис эсвэл бүтээгдэхүүний ямар ч нэмэлт бодист (альбумин, давсны уусмал, лактоз гэх мэт) мэдрэг байдал

•       Тарилгын санал болгож буй газарт идэвхтэй халдвар

•       Мэдрэлийн булчингийн холболтын эмгэгүүд: миастени гравис, Ламберт-Итон хам шинж, амьтрофийн латерал склероз (ALS) эсвэл мэдрэлийн булчингийн холболтод нөлөөлдөг ямар ч нөхцөл — хортой бодисын тарилга нь амь насанд аюултай булчингийн сулралыг үүсгэж болно

 

Харьцангуй хориглох заалт ба болгоомжлол

•       Жирэмслэлт ба хөхүүл: Хяналттай клиникийн туршилт байхгүй. Ихэнх эмч нар болгоомжлолоор эмчилгээг хойшлуулдаг. Хэрэв үргэлжлүүлэх бол хэлэлцсэн болон өвчтөний шийдвэрийг бичгээр тэмдэглэ.

•       Аминогликозид антибиотик (гентамицин, тобрамицин): Мэдрэлийн булчингийн холболт дээр ацетилхолин ялгаралтыг бууруулж, ботулины хортой бодисын нөлөөг нэмэгдүүлж, стандарт тунгаар хэт сулрал үүсгэж болзошгүй.

•       Цус шингэлэгчид (варфарин, DOACs, аспирин): Хөхрөлтийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Эмчилгээний хориг биш боловч өвчтөнд мэдээлж, тарилгын дараа даралт өгөх хэрэгтэй.

•       Тодорхой эпилепсийн эсрэг эмүүд: Зарим бодисууд (жишээ нь vigabatrin) GABA-гийн механизмтай бөгөөд харилцан үйлчлэл үүсгэж болно. Бүх үзлэг бүрт эмийн жагсаалтыг шалгаарай.

•       Өмнөх нүүрний мэс засал эсвэл томоохон анатомийн өөрчлөлт: Булчингийн байрлал өөрчлөгдсөн, сорви тархалтыг нөлөөлсөн эсвэл мэдрэлийн бүтэц өөрчлөгдсөн байж болно. Болгоомжтой хандаж, эхний тунг багасгах хэрэгтэй.

 

Тэр MHRA ботулины хортой бодисын бүтээгдэхүүний мэдээлэл ба SPC Их Британид бүртгэлтэй бүх ботулины хортой бодисын бүтээгдэхүүнд зориулсан зохицуулалтын хүрээг хангаж, бүтээгдэхүүн тус бүрийн тодорхой хориглох заалтуудыг шалгах хэрэгтэй.

 

Ботулины хортой бодисын хүндрэлүүдийг удирдах

Ботулинум токсин зөв хэрэглэсэн тохиолдолд маш аюулгүй. Хамгийн түгээмэл сөрөг үйл явдлууд нь техникээс хамааралтай тул ихэнх нь урьдчилан сэргийлэх боломжтой.

 

Урвалыг хүндрүүлэх хүчин зүйл	Шалтгаан	Урьдчилан сэргийлэх	Эмчилгээ
Дээд нүдний хөмсөг унжих	Токсин нүдний хөмсөг өргөгч булчин руу нүдний ханаар дамжин шилжих. Ихэвчлэн доогуур глабелляр тарилга эсвэл тун хэтрүүлсэн үед.	Нүдний тойргийн ирмэгээс ≥1 см дээш тарилга хийх. Хөмсөгний доогуур хэзээ ч тарилга хийхгүй. Хэмнэлттэй тун хэрэглэ.	Апраклонидин 0.5% нүдний дусал (Iopidine) өдөрт 3 удаа — Мюллерийн булчинг өдөөж хөмсөгийг хэсэгчлэн өргөдөг. Токсин алга болох үед (6–8 долоо хоног) арилна.
Хөмсөг унжих	Духны булчин сулрах нь хөмсөг дарагч булчинг эмчлэхгүй байхтай холбоотой. Ихэвчлэн духыг хэт доогуур тарилга хийхээс үүсдэг.	Глабелляр комплексийг үргэлж нэг удаагийн сессид эмчлэх. Духны тарилгыг хөмсөгнөөс ≥2 см зайтай хийх.	Буцаах эмчилгээ байхгүй. Бууралттай булчинг илүү хүчтэй эмчлэх замаар хэсэгчлэн нөхөн сэргээж болно. Токсины хугацаатай хамт арилна.
Тэгш бус инээмсэглэл / том хацрын булчингийн сулрал	Нүдний эргэн тойрны үрчлээ эсвэл хацрын хажуу тал эмчлэхдээ том хацрын булчинд хэт ойр тарилга хийх.	Нүдний эргэн тойрны үрчлээний тарилгыг нүдний тойргийн ирмэгээс хажуу талаас ≥1 см зайтай хийх. Дунд хацрын доогуур тарилга хийхээс зайлсхийх.	Өөрөө аяндаа арилна. Идэвхтэй эмчилгээ шаардлагагүй — нөлөөлсөн хэсэгт дахин токсин хэрэглэхээс зайлсхийх.
Давхар хараа	Ховор. Токсин нүдний гадаад булчин руу нүдний ханаар дамжин эсвэл шууд тарилгаар шилжих.	Нүдний тойргийн ирмэгийн дунд хэсэгт хэзээ ч тарилга хийхгүй. Анатомийн аюултай бүсийг хүндэтгэх.	Яаралтай нүдний эмчид үзүүлэх. Эмчилгээний хугацаанд наалт тавих.
Хоол залгихад хүндрэл	Хүзүүний эмчилгээний үед токсин тууз булчин эсвэл хоолой булчинд хүрвэл үүсдэг.	Платизмал туузанд хэмнэлттэй тун хэрэглэ. Хүзүүний хажуу талд хэзээ ч тарилга хийхгүй.	Дэмжих эмчилгээ. Зөөлөн хооллох. Токсины хугацаатай хамт (4–6 долоо хоног) арилна. Хүнд тохиолдолд эмчийн үзлэг шаардлагатай.
Тарилгасны дараах толгой өвдөх	Түгээмэл (өвчтөнүүдийн 15%-д хүртэл). Ихэвчлэн зүү оруулах явцад үүссэн механик гэмтлээс шалтгаалдаг, токсинаас биш.	Нарийн зүү (31–33 G) ашиглах. Тарилгын цэгүүдийг багасгах. Эмчилгээний өмнө мөсөн жин тавих.	Парацетамол эсвэл ибупрофен. Ихэвчлэн 24 цагийн дотор арилна.
Хөхрөлт	Ялангуяа нүдний эргэн тойрон болон духны хэсгийн гадаргуугийн судас руу зүүгээр гэмтээх.	Тарилгасны дараа даралт өгөх. Эмчилгээний өмнөх 24 цагт цус шингэлэгч болон архи хэрэглэхээс зайлсхийх. Мөсөн жин тавих.	Арника кремийг гаднаас түрхэх. 5–10 хоногийн дотор арилна.

 

Ботулинум токсины сөрөг үйл явдлууд болон гоо сайхны практикт тохиолдох давтамжийн дэлгэрэнгүй тоймыг үзэхийн тулд Brin нар (2009) Toxicon сэтгүүлд мөн BCAM сөрөг үйл явдлын мэдээллийн хүрээ.

 

Их Британид ботулинум токсин ашиглахад хамаарах зохицуулалт, хууль эрх зүйн хүрээ

Их Британид ботулинум токсин нь Хүний эмийн журам 2012-ийн дагуу зөвхөн эмчийн жороор олгох эм (POM) гэж ангилагддаг. Энэ нь:

 

•       Зөвхөн жор бичигч (эмч, шүдний эмч, эмийн жор бичигч, эсвэл NMC-ийн бүртгэлийн тохирох хэсэгт бүртгэлтэй сувилагч жор бичигч) гоо сайхны зориулалтаар ботулинум токсин жор бичих хууль ёсны эрхтэй.

•       Жор бичигч нь биечлэн үзлэг хийх ёстой жор бичихийн өмнө. 2022 оны Эрүүл мэнд, Асаргаа хуулийн хэрэгжилтээр Их Британид гоо сайхны ботулинум токсиныг алсаас жор бичих хууль ёсоор зөвшөөрөгдөөгүй — жор бичигч биечлэн байх эсвэл биечлэн үзлэг хийсний дараа жор бичих ёстой.

•       Жор бичдэггүй хүмүүс (жишээ нь, бие даасан жор бичих эрхгүй гоо сайхны сувилагчид) өвчтөнтэй биечлэн уулзаж үнэлгээ хийсэн бүртгэлтэй жор бичигчийн Өвчтөн бүлгийн заавар (PGD) эсвэл хүчинтэй Өвчтөн тусгай заавар (PSD) дор ажиллах ёстой.

 

Тэр Гоо сайхны зохицуулалтад 2022 оны Эрүүл мэнд, Асаргаа хуулийн өөрчлөлтүүд Их Британийн гоо сайхны анагаах ухаанд сүүлийн хэдэн арван жилд гарсан хамгийн чухал зохицуулалтын өөрчлөлтийг илэрхийлнэ. Бүх эмч нар одоогийн хууль эрх зүйн байр суурийг сайн мэдэж, ботулинум токсин өгөхөөс өмнө жор бичих зам нь хуульд нийцэж байгаа эсэхийг баталгаажуулах ёстой.

 

Гол клиникийн сургамжууд

•       Нэгжүүд нь брэндүүдийн хооронд солигддоггүй — хэрэглэж буй бүтээгдэхүүн бүрийн хувиргалтын харьцааг мэдэж, үүнийг эхлэл гэж үзэж, тогтсон томъёо гэж бүү бод.

•       Механизм ойлголт нь таны техникд өөрчлөлт авчирна — SNAP-25 уусах нь шинэ мэдрэлийн салаалал үүсэх хүртэл буцаах боломжгүй гэдгийг мэдэх нь ботулинум токсиныг буцаах боломжгүй, үйлчлэл нь цаг бус өдөрт явагддаг шалтгааныг тайлбарладаг.

•       Анатоми нь хүндрэлээс сэргийлнэ — ботулинум токсинтай холбоотой бүх чухал хүндрэлүүд нь анатомийн мэдлэггүй эсвэл техникийн алдаанаас үүдэлтэй байдаг. Таны анатомийн мэдлэгийн гүнзгий байдал нь хүндрэл гарах магадлалаас шууд хамаарна.

•       Тунг болгоомжтой тооцож, 2 долоо хоногт дахин үнэлгээ хий — энэ нь зөвхөн сайн дадал биш, харин эмчилгээний стандарт юм. Тун, шингэлэлт, багцын дугаар, тарилгын цэгүүдийг эмчилгээ бүрт бичиж тэмдэглэ.

•       Хориглолтуудыг зөрчихгүй — мэдрэлийн булчингийн холбогчийн эмгэгүүд нь бүрэн хориглосон бөгөөд анзааралгүй орхивол амь насанд аюултай байдал үүсгэж болно.

•       Хууль эрх зүйн орчин тодорхой — ботулинум токсин нь Их Британид зөвхөн эмчийн жороор олгодог эм юм. Эмчилгээ бүрийн өмнө таны жор бичих зам нь хуульд нийцэж байгаа эсэхийг шалгаарай.

 

Түгээмэл асуултууд

 

Ботулинум токсин хэр удаан хугацаанд үйлчилдэг вэ?

Анхны үр дүн нь ихэвчлэн тарилгад орсноос хойш 48–72 цагийн дотор илэрдэг. Бүтэн үр дүн нь 14 хоногт хүрдэг тул стандарт хяналтын уулзалт 2 долоо хоногт товлогддог. Өмнө нь үр дүнгээ үнэлэхгүй байхыг өвчтөнүүдэд зөвлөж байна — эрт үнэлгээ нь шаардлагагүй сэтгэл түгшил, нэмэлт эмчилгээний буруу хүсэлтэд хүргэдэг.

 

Солонгос ботулинум токсин брэндүүд (Botulax, Nabota) Botox-оос адил үр дүнтэй юу?

Тийм — олон тооны шүүмжлэгдсэн харьцуулсан судалгаа болон бодит клиникийн нотолгоо нь MFDS-аар батлагдсан Солонгос ботулинум токсин бүтээгдэхүүнүүд (Botulax, Nabota) ихэнх хэрэглээнд Allergan Botox-той 1:1 тунгаар ижил клиникийн үр дүн үзүүлдэгийг харуулж байна. Гол ялгаа нь бүтээгдэхүүнтэй харьцах, хөргөлтийн гинжийг баримтлах, дахин бэлтгэх арга, тарилгын чадвар — брэндийн гарал үүсэл биш юм. Нарийвчилсан нотолгоонд суурилсан харьцуулалтыг манай сайтаас үзнэ үү. Солонгос ба Европын токсин брэндийн гарын авлага.

 

Би бүх өвчтөнд ижил тун хэрэглэж болох уу?

Үгүй. Тун нь булчингийн масс, эмчилгээний түүх, хүссэн үр дүн, хүйс, хэрэглэж буй бүтээгдэхүүн ба шингэлтийн онцлогоос хамаарч хувь хүний онцлогт тохирсон байх ёстой. Нүүрний ямар ч хэсэгт нийтлэг тун байхгүй. Бүх өвчтөнд нэг тун хэрэглэдэг эмч нар том булчингийн өвчтөнүүдийг хангалтгүй, жижиг булчингийн өвчтөнүүдийг хэтрүүлэн эмчилдэг. Үүний оронд яг таны өмнө байгаа өвчтөнийг үнэл.

 

Хэрэв өвчтөн ботулинум токсинд хариу үйлдэл үзүүлэхгүй байвал яах вэ?

Хариу үйлдэлгүй байх нь хэд хэдэн шалтгаантай байж болно: хангалтгүй тун, буруу тарилгын гүн, буруу булчингийн чиглэл, бүтээгдэхүүний муудах (хөргөлтийн гинж тасрах), эсвэл дархлааны эсрэг бие үүсэхээс үүдэлтэй жинхэнэ эсэргүүцэл. Эхлээд техникийн шалтгаануудыг системтэйгээр шалгаад дараа нь өвчтөн эсэргүүцэл үүсгэсэн гэж дүгнэ. Хэрэв эсэргүүцэл сэжиглэж байвал уураг багатай бүтээгдэхүүн (жишээ нь Bocouture/Xeomin) руу шилжих, эмчилгээний хоорондох хугацааг уртасгахыг бодолц.

 

Ботулинум токсин жирэмсний үед аюулгүй юу?

Жирэмсэн болон хөхүүл эмэгтэйчүүдэд хяналттай клиникийн туршилт хийгдээгүй бөгөөд болгоомжлолын үүднээс жирэмслэлтийн үед ботулинум токсин хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Нүүрний зөв байрлуулсан тарилгаас системийн шингээлтийн эрсдэл маш бага боловч аюулгүй байдлын мэдээлэл байхгүй тул эмчилгээг жирэмслэлт, хөхүүл үе дууссаны дараа хийх нь стандарт арга хэмжээ юм. Хэрэв өвчтөн хойшлуулахыг хүсвэл энэ яриаг өвчтөний бичлэгт тодорхой тэмдэглэ.

 

Дүгнэлт: Клиникийн өндөр түвшинд ботулинум токсин практик байгуулах

Ботулинум токсин А төрөл нь гоо сайхны анагаах ухаанд хамгийн олон талт, тогтвортой үр дүнтэй тарилга юм. Механизм, анатом, тунгийн хариу үйлдэл, хориглолтыг клиникийн ойлголтоор зөв хэрэглэсэн тохиолдолд өвчтөнүүдийн хамгийн их үнэлдэг үр дүнг гаргадаг.

 

Celmade-ийн бүрэн жагсаалтыг үзэх ботулинум токсин хүрээ — үүнд Botulax, Nabota болон бусад MFDS-аар батлагдсан, CE гэрчилгээтэй бүтээгдэхүүнүүд бүх нэгжийн хэмжээг хамарна — эсвэл тодорхой хэрэглээнд зориулсан холбогдох клиникийн гарын авлагыг судлаарай: брэндийн харьцуулалт, нэгж хувиргалтын лавлах, ба Дээд нүүрний тунгийн заавар.