Глабелла, лоб и «гусиные лапки»: справочник по дозировке ботулинического токсина

Верхняя часть лица — это зона, где проводится большинство процедур с ботулиническим токсином и где происходит большинство осложнений. Опущение глабеллы, опущение бровей, асимметричная улыбка и феномен бровей Спока — все эти результаты возникают не из-за недостатка навыков у специалистов, а из-за отсутствия точной, индивидуальной схемы дозирования.

Это руководство является практическим справочником по дозировке для трёх наиболее часто обрабатываемых зон верхней части лица: комплекса глабеллы, лба и боковых кантальных линий (гусиных лапок). В нем представлены стартовые дозы по профилю пациента, карты точек инъекций, рекомендации по глубине, клинические корректировки, которые делают разницу между удовлетворительным и отличным результатом, а также наиболее частые ошибки в дозировке, которых следует избегать.

Этот пост входит в контентный кластер Celmade по ботулиническому токсину. Для полного клинического обзора — механизм действия, разведение, противопоказания и нормативная база — смотрите Полное руководство по ботулиническому токсину типа А. Для конвертации дозировок, специфичных для бренда, смотрите наше Руководство по конвертации единиц. Дозы в этом посте выражены в эквивалентных единицах Botox — применяйте соответствующее преобразование для Botulax, Nabota, Bocouture и Dysport по мере необходимости.

Как использовать это руководство по дозировке

Каждая доза в этом руководстве является отправной точкой. Дозировка ботулинического токсина по своей природе индивидуальна — два пациента, запрашивающие одинаковое лечение одинаковых зон, могут нуждаться в дозах, отличающихся на 50% и более, в зависимости от их мышечной массы, пола, истории лечения и желаемого эстетического результата.

Ниже представлена структура принятия решений по дозировке, основанная на пяти клинических переменных, которые следует оценивать на каждой консультации:

Зона 1: Комплекс глабеллы (морщины хмурого взгляда)

Анатомия

Комплекс глабеллы состоит из трёх групп мышц, которые вместе создают вертикальные и косые складки хмурого взгляда:

•       Мышца сморщивания брови: Основная мышца хмурого взгляда. Начинается от медиального надглазничного гребня, идет косо вверх и в сторону и прикрепляется к коже медиальной части брови. Сокращение тянет бровь к середине и вниз, создавая вертикальные «линии 11» на глабелле. Это самая важная мышца для лечения — недостаточная обработка мышцы сморщивания вызывает наибольшее недовольство пациентов.

•       Прозерус: Небольшая пирамидальная мышца, идущая вертикально между носовыми костями и кожей глабеллы. Сокращение тянет кожу вниз, создавая горизонтальные складки на переносице. Это мышца, отвечающая за «злой» выражение лица и вносит вклад в центральную морщину между бровями.

•       Депрессор брови: Небольшая мышца у медиальной части брови, которая опускает и тянет бровь к середине. Часто рассматривается как часть мышцы сморщивания, хотя некоторые специалисты выделяют её отдельно. Её вклад в птоз брови при недостаточном лечении клинически значим у пациентов с тяжестью медиальной части брови.

Стандартная карта инъекций

Классическая карта инъекций в 5 точек для глабеллы распределяет токсин по мышцам сморщивания и прозерусу. Каждая точка инъекции нацелена на конкретный мышечный компонент:

Примечание: у пациентов с широкой областью глабеллы или глубокой латеральной активностью коррагатора 7-точечная схема добавляет две дополнительные латеральные точки для полного охвата латеральных головок коррагатора.

Дозировка по профилю пациента

Техника и безопасность

•       Минимум 1 см выше орбитального края: Самое важное правило безопасности при инъекции в глабеллу. Токсин, введённый ниже этого уровня, может диффундировать через орбитальную перегородку к мышце, поднимающей верхнее веко, вызывая птоз. Это осложнение в значительной степени предотвратимо — правило простое, обязательное и должно соблюдаться при каждом лечении.

•       Инъекция при активном нахмуривании пациента: Попросите пациента максимально нахмуриться во время инъекции, чтобы подтвердить положение мышцы и убедиться, что вы воздействуете на активную мышцу, а не на подкожную ткань. Никогда не вводите препарат в глабеллу при расслабленном лице пациента — вы не сможете надежно пальпировать коррагатор без активного сокращения.

•       Глубина инъекции — внутримышечная: Коррагатор расположен глубже лобной мышцы в области медиальной части брови. Цель — внутримышечное введение, не подкожное. Введите иглу перпендикулярно коже и продвигайте до ощущения легкого изменения сопротивления, указывающего на прохождение через подкожный жир в мышцу.

•       Инъекция прозеруса подкожная до поверхностно-мышечной: Прозерус — поверхностная мышца на переносице. Инъекция выполняется под углом 45 градусов вверх в мышечное брюшко — не вводите иглу глубоко, так как вы близко к надкостнице носового хребта.

Лечение птоза при его возникновении

Птоз верхнего века — самая значительная осложнение в области глабеллы, встречается примерно в 1–5% случаев в зависимости от техники. Если развивается птоз, первоочередное лечение заключается в глазные капли апраклонидина (Iopidine) 0,5%, закапываемый три раза в день в пораженный глаз. Апраклонидин — альфа-2 адренергический агонист, который стимулирует мышцу Мюллера — вспомогательную мышцу, поднимающую веко — обеспечивая дополнительное поднятие века на 1–2 мм. Это не полностью исправляет птоз, но значительно снижает его косметический эффект, пока токсин действует в течение 6–8 недель.

Опущение, которое кажется ухудшающимся после первой недели или которое является двусторонним и тяжелым, требует срочного осмотра офтальмолога для исключения других причин.

Область 2: Фронталис (линии на лбу)

Анатомия

Фронталис — широкая, плоская, парная мышца, которая идет вертикально от galea aponeurotica сверху до кожи бровей и лба снизу. Это единственная значимая мышца, поднимающая брови на лице, что делает ее одной из самых клинически сложных для правильного лечения.

Критическое анатомическое ограничение: Поскольку фронталис — единственная мышца, поднимающая брови, инъекции в него без одновременного лечения депрессоров бровей — корругаторов, процеруса, круговой мышцы глаза — позволят депрессорам действовать без противодействия, вызывая опущение бровей. Никогда не лечите фронталис изолированно. Всегда лечите комплекс глабеллы в той же сессии.

Фронталис не имеет четкой нижней линии прикрепления — он сливается с дермой лба и области бровей. Это делает критически важным нижнюю границу безопасной инъекции: инъекции слишком низко (в пределах 2 см от брови) могут привести к опущению бровей независимо от лечения депрессоров.

Стандартная карта инъекций

Точки инъекций фронталиса расположены в горизонтальном ряду или сетке по средней части лба, при этом все точки находятся не менее чем в 2 см выше бровей:

Дозировка по профилю пациента

Принцип частичного расслабления

Дозировка фронталиса подчиняется другой эстетической философии, чем дозировка глабеллы. В глабелле обычно цель — полная хемоденервация, пациенты хотят убрать морщины между бровями. В фронталисе цель почти всегда — частичное расслабление: линии смягчаются, но бровь продолжает естественно двигаться при выражении эмоций.

Полная парализация фронталиса приводит к тяжёлому, неподвижному лбу, что выглядит как передозировка и старит пациента. Она устраняет все динамические поднятия бровей, что парадоксально делает пациента более уставшим. Оптимальный результат — когда пациент всё ещё может поднимать брови, но менее выраженно, а линии уменьшаются на 60–80%, а не исчезают полностью.

Для этого используйте нижний предел дозы для большинства пациентов и ставьте точки инъекций консервативно выше 2,5 см от брови. Проверьте результат через 2 недели и увеличьте дозу, если пациент хочет дополнительного уменьшения — добавлять дозу на повторном приёме гораздо проще, чем справляться с жалобами пациента при полной парализации фронталиса.

Избежание «брови Спока»

«Бровь Спока» или «бровь Мефисто» — характеризуется чрезмерно выраженной дугой боковой брови с заострённым, удивлённым видом — возникает, когда медиальный фронталис избирательно парализован, а боковой фронталис остаётся активным. Это происходит, если точки инъекций расположены по медиальной и центральной части лба без обработки боковых третей.

Чтобы этого избежать: всегда ставьте как минимум одну точку инъекции в каждом боковом третьем участке лба (минимум за пределами латерального лимба глаза). Если после процедуры развивается «бровь Спока», её можно исправить, введя 2–4U в пик боковой брови для расслабления чрезмерно активного бокового фронталиса. Тщательно документируйте позицию — слишком медиальная коррекция усугубит проблему.

Техника

•       Инъекция подкожная: В отличие от корругатора, фронталис — поверхностная мышца, расположенная прямо под кожей. Правильна подкожная инъекция. Введите иглу под углом 30–45 градусов с неглубоким срезом, вводя препарат непосредственно под поверхностью кожи. Глубокая внутримышечная инъекция в этой области может привести к введению препарата в надкостницу и гематоме.

•       Вводите препарат при расслабленном лице пациента: В отличие от глабеллы, при инъекции фронталиса с активным поднятием бровей пациентом положение мышцы может смещаться, изменяя плоскость введения. Попросите пациента полностью расслабить лицо перед процедурой.

•       Используйте тонкие иглы (30–32G): Кожа лба тонкая, а мышца поверхностная. Тонкие иглы уменьшают синяки и позволяют более точно вводить препарат.

Область 3: Боковые канты глаз (гусиные лапки)

Анатомия

«Гусиные лапки» образуются орбитальной частью круговой мышцы глаза — кольцевой мышцы, окружающей глаз. Орбитальная часть мышцы концентрично охватывает орбитальный край, сокращаясь при искренней улыбке, прищуривании и сильном закрытии глаз. В отличие от претарзальной части (которая контролирует закрытие века), орбитальная часть является эстетической целью при лечении «гусиных лапок».

Орбитальная круговая мышца глаза не имеет костного прикрепления — она полностью прикрепляется к периорбитальной коже, поэтому её сокращение вызывает характерные радиальные морщины «гусиных лапок». Она также отвечает за латеральное опущение брови при улыбке — явление, которое стоит учитывать, когда пациенты жалуются, что брови опускаются при улыбке после лечения токсином.

Стандартная карта инъекций

Инъекции в «гусиные лапки» размещаются латерально от орбитального края — никогда медиально от края и никогда ниже скуловой дуги. Для большинства пациентов используется стандартная схема из 3 точек веером:

Дозировка по профилю пациента

Техника и безопасность

•       Всегда оставайтесь латерально от орбитального края: Инъекции медиально к орбитальному краю несут риск диффузии в периорбитальные структуры, потенциально достигая нижней косой мышцы (вызывая диплопию) или нижнего века (вызывая эктропион или хемоз). Пальпируйте край перед инъекцией и убедитесь, что каждая точка явно расположена латерально.

•       Инъекция подкожная: Орбитальная круговая мышца поверхностная и широкая. Подкожная инъекция правильна — препарат естественно диффундирует в мышцу на этой глубине. Глубокая инъекция может повредить надкостницу и скуловую ветвь лицевого нерва.

•       Избегайте инъекций ниже скуловой дуги: Скуловая дуга находится примерно в 1,5–2 см ниже латерального угла глаза. Инъекции ниже этого уровня могут привести к диффузии токсина в большую скуловую мышцу, вызывая одностороннюю слабость улыбки — одно из самых неприятных осложнений для пациентов и самое трудное для объяснения.

•       Попросите пациента прищуриться до и во время инъекции: Прищуривание подтверждает активность целевой мышцы и помогает определить зону максимального сокращения. Точки инъекций, расположенные в зоне пикового сокращения, дают наиболее эффективные результаты.

•       Используйте тонкие иглы (31–33G): Кожа вокруг глаз тонкая, подвижная и хорошо кровоснабжается. Синяки — самый частый побочный эффект лечения «гусиных лапок». Использование тонких игл, аккуратная техника и давление после инъекции снижают, но не исключают риск появления синяков. Рекомендуйте пациентам ожидать возможные синяки и по возможности избегать приёма антикоагулянтов за 24 часа до процедуры.

Учет качества улыбки

«Гусиные лапки» и улыбка физиологически связаны — орбитальная круговая мышца непроизвольно сокращается при искренней улыбке Дюшенна. Лечение «гусиных лапок» ботулиническим токсином снижает это сокращение, что некоторые пациенты воспринимают как «плоскую» улыбку без прежнего тепла. Это распространённый, но недооценённый побочный эффект, который следует обсуждать на консультации, особенно с пациентами, которые придают большое значение выразительной, живой мимике.

Для управления этим: используйте нижний предел дозы для пациентов, которые считают улыбку важной частью своей идентичности. Легкое лечение, которое смягчает морщины, не устраняя полностью сокращение орбитальных мышц, даёт более высокое удовлетворение пациентов, чем агрессивное лечение, которое, по их мнению, изменило выражение лица.

Лечение верхней части лица как системы

Глабелла, лобный мускул и «гусиные лапки» не функционируют независимо — они являются частью интегрированной системы мимики. Лечение их вместе с пониманием того, как каждая группа мышц взаимодействует с другими, даёт более стабильные результаты, чем лечение каждой зоны по отдельности.

Быстрая справка: стартовые дозы для верхней части лица

Семь самых распространенных ошибок дозировки в верхней части лица

•       Лечение лба без лечения глабеллы. Это почти всегда приводит к птозу бровей. Очень редко встречаются клинические ситуации, когда уместно изолированное лечение лба. Лечите их вместе, каждый раз.

•       Использование одной и той же дозы для всех пациентов независимо от мышечной массы. Доза 20U в области глабеллы у 30-летнего мужчины с тяжелыми бровями и глубокими «11» линиями даст лишь частичный эффект. Оценивайте пациента перед собой, а не среднестатистического пациента.

•       Инъекции в лоб слишком близко к бровям. Правило 2 см существует потому, что токсин диффундирует за пределы места инъекции. Если вы вводите на 1 см выше брови, зона эффективного паралича достигает мышц, поднимающих бровь. Смещайте точки инъекций выше и сопротивляйтесь давлению пациента лечить «прямо над бровью».

•       Пропуск латеральных третей лобной мышцы. Концентрация всех точек инъекций в медиальной и центральной части лба при активной латеральной части лобной мышцы приводит к эффекту «бровей Спока». Всегда включайте латеральные трети в план инъекций.

•       Инъекции в область «гусиных лапок» слишком близко к орбитальному краю. Держите все точки инъекций как минимум в 1 см латерально от костного края. Пальпируйте перед каждой инъекцией — положение орбитального края варьируется у разных пациентов.

•       Использование слишком высокой дозы в области «гусиных лапок» у пациентов с активной мимикой. Область «гусиных лапок» — это место, где баланс между уменьшением морщин и сохранением мимики особенно тонкий. При первом лечении выбирайте меньшие дозы и корректируйте по данным повторного осмотра через 2 недели.

•       Отсутствие документации точек инъекций и доз. Без постоянной карты инъекций и записи доз невозможно эффективно оптимизировать результаты при последующих процедурах. Каждое посещение должно оставлять запись, которая позволит следующему специалисту — или вам в будущем — точно понять, что было сделано и каков был результат.

Основные выводы

•       Оценивайте пять переменных на каждой консультации: Пол, мышечная масса, история лечения, желаемый результат и используемый бренд/разведение. Эти факторы определяют подходящую начальную дозу — а не фиксированный протокол.

•       Глабелла и лоб должны лечиться вместе. Изолированное лечение лба почти всегда вызывает птоз бровей. Депрессоры бровей должны лечиться в той же сессии для сохранения положения бровей.

•       Частичное расслабление — цель для мышцы лба. Полный паралич лба воспринимается как передозировка. Используйте меньшие дозы, держитесь на 2+ см выше бровей и включайте латеральные трети.

•       «Гусиные лапки» требуют латеральной точности. Каждая инъекция должна быть латерально от орбитального края. Диффузия медиально от края вызывает серьёзные осложнения.

•       Запишитесь на повторный осмотр через 2 недели и используйте его данные. Начальные дозы имеют смысл только при анализе результатов и корректировке. Со временем создавайте справочник доз для каждого пациента.

•       Документируйте всё: Карта точек инъекций, доза на точку, бренд, объем разведения и результат при повторном осмотре. Это основа безопасной и оптимизированной практики применения токсина.

Просмотрите полный ассортимент Celmade ассортимент ботулинического токсина включая Botulax и Nabota во флаконах по 50U, 100U и 200U. Для связанных клинических руководств смотрите Полное руководство по ботулиническому токсину типа А, наш Руководство по сравнению брендов, и Справочник по конвертации единиц.

Часто задаваемые вопросы

Сколько единиц ботулинического токсина обычно требуется для лба?

Фронталис обычно требует 8–22 ЕД в зависимости от пола, мышечной массы и желаемого результата. Женщинам при первом лечении обычно нужно 8–12 ЕД; мужчинам с более тяжёлыми бровями обычно требуется 10–16 ЕД в качестве стартовой дозы. Всегда лечите комплекс глабеллы в той же сессии — изолированное лечение фронталиса может привести к опущению бровей.

Какова максимальная безопасная доза для комплекса глабеллы?

Универсального максимума нет, но большинство клинических рекомендаций и инструкции по применению лицензированных препаратов указывают 20–50 ЕД для глабеллы в зависимости от препарата. На практике мужчинам с выраженной гипертрофией мышцы сморщивания может потребоваться до 40 ЕД для достижения адекватного результата. Дозы выше 50 ЕД только для глабеллы редко оправданы и должны вызвать проверку правильности техники инъекций, чтобы убедиться, что мышца правильно поражается, а не просто увеличивается доза. Для максимальных доз конкретного препарата обращайтесь к индивидуальной инструкции по применению (SPC), доступной на База данных продуктов MHRA.

Можно ли лечить «гусиные лапки» у пациента с филлером в нижнем веке?

Да, но с дополнительной осторожностью. Филлер в нижнем веке изменяет тканевую плоскость в периорбитальной области, что может повлиять на распространение токсина из точек инъекций в области «гусиных лапок». Используйте нижний предел дозы, строго придерживайтесь латеральной стороны орбитальной кости и предупредите пациента, что взаимодействие двух препаратов делает результаты менее предсказуемыми, чем у пациента без филлера. Задокументируйте наличие филлера в медицинской карте пациента.

Как предотвратить появление синяков в области «гусиных лапок»?

Кожа вокруг глаз тонкая и хорошо снабжена кровеносными сосудами, из-за чего появление синяков у некоторых пациентов практически неизбежно. Чтобы минимизировать риск: используйте иглу самого тонкого калибра (31–33G), прикладывайте лёд на 5–10 минут перед инъекцией, вводите препарат медленно и равномерно, сразу после каждой инъекции оказывайте сильное давление и советуйте пациентам избегать алкоголя и антикоагулянтов за 24 часа до процедуры. Гель арники, нанесённый местно после лечения, может сократить продолжительность синяков, если они появятся.

Безопасно ли лечить все три зоны (глабелла, лоб, «гусиные лапки») за одну сессию?

Да — лечение всех трёх зон за одну сессию является стандартной практикой и даёт наиболее сбалансированный результат. Комбинированное лечение верхней части лица позволяет сбалансировать конкурирующие группы мышц (подниматели и опускатели) за одну сессию, а не создавать последовательные дисбалансы. Общая доза для комбинированного лечения обычно составляет от 50 до 80 ЕД для женщин и от 60 до 100 ЕД для мужчин при стандартной дозировке. Всегда рассчитывайте комбинированную дозу исходя из вашего разведённого препарата, чтобы убедиться в достаточном запасе перед началом лечения.