Снижение подкожного жира под подбородком с помощью инъекций: выбор пациентов и протокол инъекций

Уменьшение жира под подбородком — нехирургическое лечение области под подбородком, которую пациенты называют «вторым подбородком» — является наиболее доказательным, наиболее точно изученным и наиболее широко применяемым инъекционным липолитическим методом в эстетической медицине. В этой зоне есть чётко очерченный жировой отдел с достаточно предсказуемой анатомией, фармацевтический активный агент с несколькими фазами 3 РКИ (дезоксихолевая кислота, известная под брендами Kybella/Belkyra) и хорошо изученный профиль безопасности, основанный на обширном клиническом опыте.

Это также область, где последствия неправильного подбора пациентов и неточной техники наиболее выражены. Подподбородочная зона прилегает к краевому нижнечелюстному нерву, передним сосудам шеи и комплексу подъязычно-грудинных мышц — все они могут быть повреждены при неправильном введении препарата. Ярко выраженная воспалительная реакция после процедуры, если она не была тщательно объяснена до лечения, неизменно вызывает тревогу у пациентов и жалобы.

Это руководство сосредоточено на двух клинических аспектах, которые наиболее влияют на результаты липолиза под подбородком: подборе пациентов и технике инъекций. Оно является частью кластера липолитического контента Celmade — для полного обзора механизма и категории смотрите Полное руководство по липолитическим инъекциям. Просмотрите Celmade's липолитический диапазон для сертифицированных в ЕС корейских продуктов DCA и PC/DCA.

Понимание анатомии под подбородком перед инъекцией

Подподбородочная зона содержит определённый подкожный жировой отдел — но он окружён структурами, чувствительными к неселективной цитолитической активности дезоксихолевой кислоты. Границы безопасной зоны протокола инъекций определяются этими анатомическими соседями:

Четыре границы безопасной зоны, которые одновременно защищают все перечисленные структуры, подробно описаны ниже. Практикующим, начинающим работать с инъекционными липолитиками в области под подбородком, рекомендуется изучить анатомию с помощью специализированного анатомического атласа перед первой процедурой — письменные описания недостаточны для трёхмерного понимания этой зоны.

Оценка области под подбородком: что нужно оценить на консультации

Оценка области под подбородком на консультации выполняет три задачи: подтверждает характер проблемы пациента (жир, дряблость кожи или и то, и другое?), определяет подходящий метод лечения и устанавливает параметры реалистичных ожиданий результата.

Шаг 1: Определите, с чем пришёл пациент

Не все проблемы с областью под подбородком связаны с жиром. Эта зона может выглядеть полной или плохо очерченной по нескольким разным причинам, требующим разных методов лечения:

Шаг 2: Тест защипа для определения жира и дряблости кожи

Тест защипа — самый клинически полезный единичный метод оценки при консультации по подподбородочной зоне. Попросите пациента выдвинуть подбородок (слегка посмотреть вверх), чтобы растянуть кожу под подбородком. Затем:

•        Защипните кожу между большим и указательным пальцами: Если вы можете захватить значительную складку сжимаемой ткани (> 1 см), подкожный жир присутствует. Это ваша цель для лечения.

•        Оцените, что остаётся между пальцами: Толстая, сжимаемая складка указывает на значительный жир. Тонкая, почти кожная складка указывает на минимальное количество жира и преимущественно дряблость кожи — плохой кандидат для одного лишь липолитического лечения.

•        Проверка упругости кожи: После защипа отпустите кожу и наблюдайте, как быстро она возвращается в исходное положение. Хорошее возвращение (< 1 секунды) указывает на разумную эластичность кожи — после уменьшения жира последует естественное сокращение кожи. Медленное возвращение (> 2 секунд) указывает на плохую эластичность — потребуется подтяжка кожи вместе с уменьшением жира или после него.

Шаг 3: Фотографирование в стандартных положениях

Липолитическое лечение подподбородочной зоны требует фотографирования как минимум в трёх положениях для адекватного сравнения до и после:

•        Фронтальный вид в покое: Голова на уровне, нейтральное выражение лица.

•        Боковой вид (слева и справа): Истинный профиль под углом 90 градусов, голова на уровне. Боковой вид наиболее информативен для оценки профиля подкожного жира под подбородком — здесь виден полный контур подподбородочного выпячивания.

•        Подбородок выдвинут (горизонтальный уровень Франкфурта): Голова слегка запрокинута, подбородок выдвинут вперед. Этот ракурс показывает максимальное подподбородочное пространство и степень дряблости кожи при разгибании.

Шаг 4: Пальпация зоны лечения

Перед разметкой тщательно пальпируйте подподбородочную зону:

•        Пальпируйте лимфатические узлы: Подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы — при увеличении или болезненности лечение не проводится. Лимфаденопатия в этой зоне имеет множество причин, включая зубную инфекцию, инфекцию верхних дыхательных путей и реже — лимфому. Увеличенный лимфатический узел не является нормальным анатомическим вариантом и должен быть обследован перед любым лечением.

•        Пальпируйте щитовидную железу: Подтвердите нормальное положение и размер щитовидной железы. Необычно высокая щитовидная железа или зоб изменят нижнюю границу безопасной зоны.

•        Пальпируйте нижнечелюстную границу: Подтвердите нижнюю границу нижней челюсти — верхняя граница инъекции находится на 1–1,5 см ниже этой линии. У пациентов с значительным подкожным жиром нижнечелюстная граница может быть трудно прощупываемой — уделите время для точного определения.

Выбор пациента: идеальный кандидат и исключения

Уверенные результаты липолитики под подбородком достигаются при правильном выборе пациентов. Следующая схема охватывает, кого выбирать и кого отклонять:

Идеальный пациент для липолитики под подбородком

Пациенты, которым это не подходит

Подробный протокол инъекций

Протокол инъекций в подподбородочную область требует методичной подготовки, точной разметки и последовательной техники. Отклонение от установленного протокола увеличивает риск без клинической пользы.

Необходимое оборудование

Безопасная зона: объяснение границ

Перед нанесением сетки для инъекций необходимо точно отметить границы безопасной зоны. Разметка проводится при сидящем прямо пациенте (не лежащем на спине) — подкожный жир под подбородком смещается в положении лёжа, а границу нижней челюсти легче прощупать при сидячем положении пациента.

Рисование сетки для инъекций

В пределах отмеченной безопасной зоны нарисуйте сетку из точек с шагом 1 см:

•        Начиная с середины, отмечайте точки с интервалом 1 см горизонтально по всей зоне

•        Отмечайте точки с интервалом 1 см вертикально вниз по зоне

•        Все точки должны находиться внутри отмеченных границ — ни одной точки вне безопасной зоны, даже если это означает, что сетка неполная по краям

•        Посчитайте общее количество точек перед началом — это определит общий объём препарата, необходимый для сеанса, и подтвердит, что зона обработки покрыта правильно

•        Типичное количество точек: 20–50 в зависимости от размера жирового отложения и размеров зоны обработки

Процедура инъекции

1.     Положите пациента на спину после разметки. Отметки для сидения теперь на коже — делайте инъекции с пациентом в полулёжа. Инструктируйте пациента не поворачивать голову и не глотать во время инъекций.

2.     Приложите лёд на 2 минуты по всей отмеченной зоне. Затем сразу же делайте инъекцию, пока действует анестезия от льда. (EMLA должен был быть нанесён и удалён за 45–60 минут до этого.)

3.     Вводите иглу перпендикулярно коже (под углом 90 градусов) в первую точку. Продвигайте иглу до тех пор, пока её кончик не окажется в подкожной жировой ткани — обычно на 1–1,5 см ниже поверхности кожи. Сопротивление должно быть мягким (жировая ткань). Если чувствуете плотное сопротивление — вы в платизме — отведите иглу на 2–3 мм назад.

4.     Кратко аспирируйте. Мягкое аспирирование перед каждой инъекцией снижает (но не исключает) риск сосудистого введения. Если в шприце появляется кровь — значит введение в сосуд. Отведите иглу, прижмите место на 30 секунд и повторите инъекцию в соседнюю точку на расстоянии 0,5 см.

5.     Вводите 0,2 мл медленно и равномерно. Избегайте быстрого болюсного введения. Медленная подача снижает немедленный дискомфорт и может уменьшить риск выхода препарата за пределы нужного слоя ткани.

6.     Отведите иглу и приложите давление. После каждой точки сразу мягко прижмите стерильной марлей на 5–10 секунд. Это уменьшает синяки и помогает удержать препарат в месте инъекции.

7.     Работайте систематически по сетке. Работайте по рядам или зонам, чтобы обработать все отмеченные точки без повторного или пропущенного введения.

8.     После инъекций: прикладывайте лёд 10–15 минут. Немедленно после завершения всех инъекций приложите холодные компрессы ко всей зоне лечения. Это самый эффективный способ облегчения после процедуры.

Распознавание и лечение повреждения маргинального нижнечелюстного нерва

Повреждение маргинального нижнечелюстного нерва — самая опасная осложнение при липолитическом лечении подподбородочной области и та, которая требует немедленного распознавания и управления. Каждый специалист, проводящий липолитическую терапию в подподбородочной зоне, должен уметь сразу распознавать это осложнение и знать алгоритм действий:

Оценка результатов и планирование последующих сеансов

Оценка на 6–8-й неделе после каждой сессии — самый важный клинический приём в курсе липолитического лечения. Она определяет необходимость дальнейших сессий и укрепляет или поддерживает уверенность пациента в лечении:

•        Сравните стандартизированные фотографии: Покажите пациенту сравнение «до/после» во всех трёх положениях. Пациенты часто недооценивают своё улучшение, так как видят лицо ежедневно в нестандартизированном виде. Стандартизированное боковое сравнение профиля обычно самое впечатляющее и удовлетворяющее.

•        Пальпируйте оставшийся жир: Объём сжимаемой ткани при тесте на защип даёт объективную оценку оставшегося объёма жира.

•        Оцените качество кожи: Сократилась ли кожа должным образом по мере уменьшения жира или осталась дряблость? Если дряблость заметна, начните разговор о подтяжке кожи как о следующем шаге после завершения уменьшения жира.

•        Решение о дальнейших сессиях: Если значительный жир остался и пациент хочет дальнейшего улучшения: запланируйте следующую сессию по тому же протоколу. Если пациент достиг желаемого результата: переходите к итоговой оценке и обсуждению поддерживающей терапии. Большинству пациентов требуется 2–4 сессии.

Сочетание липолитиков под подбородком с другими процедурами

•        Ботулинический токсин для платизмы и шеи: Токсин в полосы платизмы можно вводить на той же сессии, что и липолитическое лечение, или на отдельной сессии. Полосы платизмы и горизонтальные линии на шее часто сочетаются с подкожным жиром под подбородком — лечение обоих в рамках координированного плана охватывает всю проблему. Корейские продукты ботулинического токсина (Botulax, Nabota) от Celmade ассортимент ботулинического токсина подходят для применения на шее и платизме.

•        Филлер для подбородка для проекции: Филлер для подбородка для улучшения его проекции уменьшает визуальную выраженность контура между подподбородочной зоной и подбородком. Некоторые пациенты выигрывают от сочетания уменьшения жира и проекции подбородка — комбинация решает как объём жира, так и структурное оформление подподбородочной зоны. Лечите в отдельных сеансах; филлер для подбородка может вводиться до или после липолитического лечения.

•        HIFU или RF-лифтинг при дряблости кожи: Для пациентов с сочетанием жира и дряблости кожи сначала планируйте липолитическое лечение. После полного установления результата уменьшения жира (через 8–12 недель после последнего сеанса) добавьте HIFU или RF-лифтинг для устранения остаточной дряблости кожи, которая стала более заметной после удаления жира.

•        PDRN для улучшения качества кожи: Для пациентов, обеспокоенных качеством кожи в подподбородочной зоне наряду с её контуром, можно вводить PDRN в кожу после завершения и полного разрешения липолитических сеансов. Отдельные сеансы; минимум 6–8 недель после последнего липолитического сеанса.

Основные выводы

•        Знайте анатомию перед инъекцией — маргинальный нижнечелюстной нерв и передние структуры шеи — основные риски безопасности. Границы безопасной зоны определяются их расположением.

•        Подтвердите, что это жир, а не дряблость — тест на защип и тест на щелчок — два самых важных метода физической оценки при консультации. Пациент с дряблостью без жира не является кандидатом на липолитическую терапию.

•        Отмечайте в положении сидя — жир смещается в положении лёжа, и граница нижней челюсти труднее прощупывается. Все отметки должны выполняться в положении сидя.

•        Систематическая сетка с шагом 1 см в пределах безопасной зоны — равномерность покрытия — технический стандарт. Обрабатывается каждая отмеченная точка; инъекции в неотмеченные области не выполняются.

•        Аспирируйте перед каждой инъекцией — снижает, но не устраняет риск сосудистых инъекций. Обязательный стандарт.

•        Обзор через 6–8 недель — время оценки результатов — не 2 недели. Значительный отёк до 3-й недели является нормой и ожидаем. Оценка до 6-й недели преждевременна.

•        Корейский DCA с маркировкой CE от Celmade — доступный клинический стандарт — фармацевтического качества, с полной документацией, на 30–50% ниже оптовой цены. Просмотреть коллекция липолитиков.

Для связанных руководств: Полное руководство по липолитическим инъекциям, Ботулинический токсин: применение в области жевательных мышц, шеи и челюсти. Просмотреть липолитические препараты и продукты ботулинического токсина.

Часто задаваемые вопросы

Сколько сеансов инъекций жира под подбородком требуется?

Большинству пациентов требуется 2–4 сеанса с интервалом 6–8 недель. Количество зависит от объёма начального жирового отложения, индивидуальной воспалительной реакции пациента и результата, достигнутого после каждого сеанса. Некоторые пациенты с небольшими отложениями достигают желаемого результата после 1–2 сеансов; пациентам с большими отложениями может потребоваться до 4–6 сеансов. Каждый сеанс следует оценивать через 6–8 недель перед принятием решения о следующем — лечение до полного разрешения эффекта предыдущего сеанса делает оценку результата невозможной.

Больно ли удалять жир под подбородком инъекциями?

Сам сеанс инъекций вызывает умеренный дискомфорт, а не сильную боль — местная анестезия (EMLA), нанесённая за 45–60 минут до процедуры, и лёд непосредственно перед инъекцией значительно снижают неприятные ощущения. Самый интенсивный момент — жжение после введения дезоксихолевой кислоты: пациенты описывают жгучее/колющее ощущение в зоне под подбородком, которое длится 15–30 минут и затем уменьшается по мере накопления эффекта местной анестезии. Период 48–72 часов после процедуры с пиком отёка — самый неприятный после сеанса; ибупрофен (если нет противопоказаний) подходит для облегчения симптомов.

Вернётся ли жир после лечения?

Жировые клетки, разрушенные дезоксихолевой кислотой, уничтожаются навсегда — они не восстанавливаются. В этом смысле жир в обработанной зоне не «возвращается». Однако если пациент значительно набирает вес после лечения, оставшиеся жировые клетки в обработанной и прилегающих зонах могут увеличиваться, уменьшая эффект. Пациенты, которые поддерживают стабильный вес после лечения, сохраняют результаты надолго. Инъекционное липолитическое лечение даёт лучшие долгосрочные результаты у пациентов, находящихся в пределах или близко к здоровому весу и не планирующих значительных изменений веса.

Что я должен сказать пациентам об отёке?

Расскажите пациентам всё до первого сеанса — а не после появления отёка. В частности: значительный отёк появится в течение нескольких часов и достигнет пика через 48–72 часа; зона будет выглядеть и ощущаться больше и плотнее, чем до лечения, в течение первых 2–3 недель; это ожидаемо и является признаком эффективности лечения; холодные компрессы и противовоспалительные препараты (если нет противопоказаний) помогают справиться с дискомфортом; результат можно оценивать только через 6–8 недель; не планируйте важных дел в течение 48–72 часов после каждого сеанса. Пациент, которому всё это объяснили заранее, спокойно перенесёт период после лечения и придёт на осмотр через 6 недель с ожиданием хороших новостей — что обычно и происходит.

Можно ли использовать инъекционные липолитики при дряблости кожи под подбородком?

Нет — инъекционные липолитики разрушают жир, а не кожу. Если основная проблема в области подподбородка — это дряблость кожи, а не жир, лечение липолитиками не подходит и может ухудшить внешний вид, удалив жир, который сейчас поддерживает дряблую кожу сверху. При дряблости кожи в зоне подподбородка и шеи подходят такие методы лечения, как HIFU, RF-омоложение (Morpheus8 или аналогичные) или хирургическая подтяжка шеи.